REGOLE PER LA QUALITA’ DEI SERVIZI SOCIALI

Documento – Base, stesura 15 aprile 1999

A cura Decreto legge Gruppo Qualità Sociale del Ministero per la solidarietà sociale

Originalita' del modello "Qualita' Sociale"

Questo documento propone un sistema di istituzioni e regole in grado di orientare, promuovere e controllare la qualita' nei servizi sociali e socio-educativi, sia quelli gestiti in forma diretta dagli Enti Locali, sia quelli gestiti dal privato sociale e aziende private.. Il documento disegna un sistema originale rispetto alle regole che si stanno implementando nella sanita', nella scuola e nella formazione professionale; procede dalle acquisizioni raggiunte in questi settori, ma riconosce la specificita' del comparto sociale. Va ricordato in particolare che

1. il comparto sociale, a differenza del sistema sanitario e del sistema scolastico, non viene da una storia di pianificazione centrale da parte dello Stato. I servizi sociali hanno per asse le Autonomie Locali e sono regolati a tutt'oggi da un corpus di leggi regionali diverse tra loro; il metodo della programmazione si e' consolidato in alcune realta', ma non in tutte. Allo stato attuale manca una tipologia unica e condivisa di servizi e figure professionali

2. il comparto sociale non e' governato da grandi aziende, dotate di risorse umane consistenti. L'Ente Locale governa gli interventi e risponde ai cittadini del buon funzionamento dei servizi resi, percio' il sistema di regole e di controlli della qualita' va parametrato sulla dimensione locale. E' di estrema importanza disegnare un sistema leggero, semplificando al massimo le procedure. Ci vuole, inoltre, un sistema sensibile, che chiami tutti gli attori - in forma solidale e distinta - a rispondere dei risultati.

3. il comparto sociale ha intrapreso negli ultimi anni un itinerario fecondo di riconversione del paradigma assistenziale verso un nuovo modello operativo, centrato sulla autonomia dei soggetti, sui legami sociali e sulle risorse del territorio. In questa fase sarebbe deleterio un irrigidimento degli standard operativi imposto ai soggetti che programmano e attuano gli interventi. Il sistema qualita' nel sociale deve piuttosto essere disegnato in modo tale da incoraggiare il cambiamento nella allocazione delle risorse e la ricerca di modelli organizzativi sperimentali. In questo documento si utilizza la distinzione tra servizi "consolidati" e servizi "sperimentali", tenendo pero' presente che anche i servizi consolidati presentano finora un basso grado di standardizzazione e che le tipologie dei servizi (nome, finalita', metodologie) sono in evoluzione rispetto ad elementi sostanziali e non solo accessori.

4. nel comparto sociale la pratica dell'affidamento dei servizi a soggetti terzi e' molto estesa e diventera' la via ordinaria per la gestione di una quota crescente degli interventi a rilevanza pubblica. A differenza di quanto avviene nella sanita' e nella scuola, qui il welfare mix, ovvero l'intreccio tra iniziativa pubblica e risorse comunitarie ha gia' instaurato un metodo di crescita dal basso che esige l'autonoma capacita' di progettazione e risposta dei soggetti terzi. Per assicurare la qualita' dei servizi bisogna incentivare il miglioramento continuo auto-promosso dai fornitori; si tratta di far interiorizzare ai fornitori l'obiettivo qualita', poiche' non basta affidarsi soltanto a meccanismi di regolazione esterna (ispezione e sanzione)

5. finora gli Enti Locali non sono ancora intervenuti per regolare l'offerta privata di servizi alle persone, che rischia di crescere nel sommerso. In particolare i servizi a domicilio, come la custodia dei bambini e degli anziani non-autosufficienti (baby-sitter, collaboratori domestici full time, ecc.) vengono acquistati dalle famiglie su un mercato che non e' sufficientemente regolato e non e' incentivato a produrre qualita'. Questo documento utilizza la distinzione tra "servizi essenziali", che l'Ente Locale deve garantire a tutti i cittadini, in base alle loro esigenze e condizioni economiche, e "servizi rilevanti", che le politiche pubbliche devono agevolare, incoraggiando acquisto e produzione. E' interesse pubblico promuovere qualita' sia nei servizi essenziali, che nei servizi rilevanti. Questo documento propone una nuova articolazione dei meccanismi di acquisto, distinguendo i servizi interamente acquistati dall'Ente locale (convenzioni, affidamento) e i servizi acquistati in tutto o in parte dai cittadini, con l'intento di allargare l'area dei servizi rilevanti, incentivati in vario modo mediante incentivi ai produttori e incentivi agli acquirenti privati (mediante retta, buono-servizio, incentivi fiscali, ecc.).

6. per i servizi ad alta integrazione socio-sanitaria (salute mentale, handicap, aids, tossicodipendenze, anziani non-autosufficenti) sono state emanate norme per l'accreditamento delle strutture residenziali, semi-residenziali, ambulatoriali. Per i servizi a domicilio, soggiorni estivi, servizi di respiro, e altri servizi di cui mancano ancora gli standard vanno individuati alcuni criteri di coerenza da tenere in considerazione nelle prossime direttive interministeriali in materia di qualita'.

Una fase di passaggio

Il documento e' redatto in un momento importante per il comparto sociale. Nella finanziaria 1997 e' stato istituito il Fondo Sociale Nazionale, il D.Lgs. n. 112/98 ha indicato le Regioni come ente di normazione in materia di qualita' (autorizzazione, accreditamento), riservando allo Stato la definizione di criteri generali, e' attualmente in discussione la legge quadro di riforma dei servizi sociali che prevede: il piano sociale nazionale con servizi essenziali da erogare in tutto il territorio nazionale sulla base di standard comuni.

Il governo ha stipulato con il terzo settore un patto che impegna entrambi a sviluppare la qualita' nei servizi e a incentivare sia la produzione che l'acquisto di servizi alla persona. Alcune regioni hanno da tempo regolamentato in varie forme la qualita' dei servizi: tipologie, standard, accreditamento di strutture residenziali, regolamenti di servizio, criteri di accesso ai servizi, criteri per la contribuzione degli utenti, albo dei fornitori, regole per il convenzionamento con le cooperative sociali, ecc. Sono in corso alcune sperimentazioni del buono-servizio.

Si tratta di norme e procedure che valgono nel territorio di riferimento e spesso per singoli settori d'intervento. Nella cooperazione sociale sono in corso molti interventi sulla qualita', ricerche, produzione di manuali e varie aziende si stanno preparando alla certificazione sulla base di norme Iso 9000.

Poiche' a tutt'oggi mancano in Italia norme UNI e anche in Europa specifiche per la certificazione nel comparto sociale, per ora la certificazione si basa su procedure e standard di misurazione della qualita' generali ed applicati in comparti.

Scopi e destinatari del documento

In questo contesto e', dunque, importante che Stato, Regioni, Enti Locali e Terzo settore prefigurino uno scenario comune, entro cui collocare le iniziative articolate nel territorio. Il documento si propone di

• favorire il confronto con le Regioni per stabilire alcuni orientamenti omogenei in materia di accreditamento, affidamento a terzi, assicurazione della qualita' dei servizi, ecc.

• facilitare i rapporti tra Comuni e privato sociale nel processo di affidamento dei servizi: appalto di servizio, acquisto con retta o buono-servizio, incentivi alla qualita', ecc.

• orientare le direttive interministeriali in materia di qualita' dei servizi ad alta integrazione socio-sanitaria: comunita' terapeutiche, centri di riabilitazione, Rsa, ecc.

• promuovere un confronto con Uni, ente di normazione volontaria riconosciuto a livello nazionale (L.186/68) ed in ambito europeo, affinche' vengano prodotte norme di settore per il comparto sociale coerenti con la specificita' dei servizi alla persona e alla comunita'.

E' importante che il modello Qualita' Sociale venga ben compreso e condiviso nella sua impostazione di fondo, sia dagli enti di governo, che dai soggetti che svolgono interventi e servizi: Regioni, Provincie, Comuni, cooperative sociali e volontariato. Sulla base di questo documento verranno avviati due gruppi - rispettivamente dei servizi minori e dei servizi anziani - che disegneranno le linee guida per l'accreditamento nei due ambiti specifici.

Il pubblico e' garante della qualita' del sistema complessivo

Il sistema qualita' per il sociale deve individuare quattro aree di fornitori:

• fornitore privato autorizzato. L'autorizzazione e' la procedure indispensabile per aprire un servizio. Questo primo livello dovra' indicare il minimo indispensabile per il benessere dell'utente e dei lavoratori: messa a norma della struttura, titoli professionali degli operatori, applicazione contratto di lavoro, ecc. Si tratta di avviare un percorso di accorpamento e semplificazione delle regole il cui punto d'approdo e' coordinare gli enti di controllo e dotare i servizi di una base normativa minima comune a livello nazionali. Questo iter dovra' interessare tanto i servizi consolidati a piu' ampia diffusione (es. casa di riposo), quanto i servizi rilevanti per i quali mancano per lo piu' di norme e controlli su cui si sta creando un ampio mercato privato (es. assistenza a domicilio full time per persone non-autosufficienti);

• fornitore privato certificato. La certificazione e' l'attestato che un ente privato autorizzato rilascia in base a norme private di settore; attesta l'utilizzo da parte del fornitore di sistemi di controllo della qualita'. E' interesse pubblico che si allarghi quest'area; aziende private e del privato sociale devono essere incentivati non solo ad adottare al proprio interno il controllo qualita', ma anche a migliorare continuamente i risultati con gli utenti. Si tratta di sollecitare UNI a emanare norme di settore per il comparto sociale e di includere, tra i requisiti per la certificazione, la verifica costante dei risultati e la partecipazione degli utenti alla definizione del servizio. Tra i requisiti per la certificazione, naturalmente, e' incluso il possesso dell'autorizzazione;

• fornitore privato accreditato. L'accreditamento e' l'attestato rilasciato da un Ente pubblico sulla base di norme regionali ed eventuali ulteriori specifiche locali; esso attesta che il fornitore privato possiede tutti i requisiti necessari per vendere i propri servizi all'Ente Locale. Le modalita' di acquisto sono: contratto per fornitura globale di un intero servizio (con gara d'appalto e affidamento diretto), retta per l'acquisto di un singolo servizio (con eventuale integrazione da parte del cittadino fruitore), buono-servizio che consente al cittadino di scegliere il fornitore. In ogni territorio, e' importante che l'offerta di servizi da parte di fornitori accreditati cresca in numero e tipologia maggiore di quanto occorre al compratore pubblico, poiche' la domanda privata deve essere incoraggiata a servirsi su un mercato di qualita'. E' proprio nell'area dei servizi accreditati che bisogna espandere nei prossimi anni i servizi rilevanti e quelli che vengono acquistati mediante un contributo misto dell'ente pubblico e dell'utente (contribuzione alla retta, buono servizio).

• servizio pubblico e fornitore per l'ente pubblico. Quest'area si allarga e si restringe secondo le politiche di produzione e di acquisto dell'ente pubblico. In linea di massima acquista e produce servizi essenziali, offre agevolazioni per l'acquisto di servizi rilevanti. L'ente pubblico deve acquistare servizi solo da fornitori accreditati. I requisiti di qualita' richiesti ai fornitori privati devono essere posseduti anche dai servizi pubblici.

Le norme per la qualita'

Il sistema qualita' sociale dovra' riguardare

1. qualita' del fornitore, in quanto azienda capace di produrre servizi alla persona e alla comunita',

2. qualita' del servizio, intendendo con questo termine una tipologia di offerta specifica (residenziale, diurno, domiciliare, per minori, per disabili, ecc.),

3. qualita' dell'intervento per il singolo utente (rispetto al programma, ma anche rispetto ai risultati).

Non rientra negli obiettivi di questo documento affrontare il tema della professionalita', anche se ha una rilevanza forte sulla qualita' dei servizi. D'altra parte le norme che dovranno regolare le figure professionali in ambito sociale (D.Lgs. n. 112/98) aggiungono un livello ulteriore di complessita', che va trattato a parte. Allo stato attuale della normativa, cio' che viene richiesto e attestato e' il titolo di studio e in alcuni casi gli anni di lavoro.

Nell'ambito del punto 2, qualita' dei servizi, bisogna considerare in modo distinto: servizi consolidati, che possono essere definiti in modo sufficientemente standardizzato su tutto il territorio nazionale; servizi e interventi sperimentali, che non sono presenti ovunque e che prendono conformazioni organizzative diverse nelle realta' locali, proprio perche' sono dentro un percorso innovativo che non e' ancora concluso e riconducibile a standard omogenei. Le norme per l'autorizzazione devono essere definite in sede nazionale, comprendere le norme di sicurezza per gli ambienti e l'applicazione dei contratti di lavoro. Le norme per la certificazione sono definite da UNI e dovranno riguardare soprattutto il soggetto fornitore e i servizi consolidati. Devono includere il rispetto delle norme per l'autorizzazione.

Il certificato di qualita' attesta in modo distinto il fornitore e ogni singola linea di servizio prodotta dall'ente. Le norme per l'accreditamento sono definite dalle Regioni, all'interno di alcuni criteri nazionali; dovranno riguardare i fornitori, i servizi consolidati e anche quelli innovativi, quando diventano oggetto di politiche promozionali.

Su questa base, gli Enti Locali rilasciano un attestato distinto per il fornitore e i singoli servizi. In via ordinaria possono richiedere l'accreditamento solo i fornitori certificati, per semplificare le procedure (vedi oltre). Ma vanno previsti anche percorsi alternativi per fornitori che non sono certificati (situazioni transitorie e contesti anomali, per es. assenza di norme Uni e presenza di norme regionali; scarsita' di enti di certificazione nel territorio di riferimento, ecc.). Gli attestati sono registrati nell'albo dei fornitori accreditati tenuto a livello regionale.

Accreditare la capacita' progettuale, comprare risultati e non prestazioni

La qualita' del fornitore dovra' attestare che l'organizzazione e' capace di assumere una logica progettuale, sa interpretare le esigenze sociali del territorio e sa combinare le risorse attive e inespresse. Il fornitore e' di qualita' quando agisce come moltiplicatore delle energie locali.

A titolo solo indicativo, vengono qui elencati alcuni criteri per la certificazione e l'accreditamento del fornitore:

• il fornitore possiede strumenti per conoscere la domanda insoddisfatta

• possiede strumenti per attivare le risorse comunitarie, associazioni, volontariato

• possiede strumenti per progettare nuovi servizi con finanziamenti pubblici · possiede strumenti per progettare nuovi servizi con la contribuzione degli utenti

• ha curriculum aziendale che attesta esperienza nella gestione di servizi

• ha legami attivi e consolidati con le risorse comunitarie locali

• procedure per selezionare, motivare, inserire nuovi operatori

• strumenti per coordinare e supervisionare il lavoro degli operatori · procedure per l'aggiornamento continuo degli operatori

• solidita' aziendale (bilancio economico e patrimoniale)

• produttivita' sociale (bilancio sociale).

La qualita' del servizio consolidato dovra' attestare l'impiego di metodologie ritenute appropriate dalla comunita' scientifica e l'adattamento continuo dei metodi alle nuove esigenze, comunque espresse.

A titolo indicativo alcuni criteri di qualita' del servizio:

• viene erogato sulla base di procedure formalizzate e appropriate

• esiste un regolamento di servizio

• fornisce all'utente una guida per l'uso

• promuove forme associative di utenti

• ha strumenti consolidati di verifica dei risultati

• coinvolge gli utenti nella valutazione periodica del processo e dei risultati

• ha strumenti dedicati per il dialogo interattivo con gli utenti (telefono, sportello, ecc.)

• ha strumenti per la raccolta di suggerimenti e reclami

• ha la figura del facilitatore di qualita'.

Molti di questi criteri valgono anche per i servizi innovativi. Quando il servizio non puo' basarsi su procedure formalizzate e metodi ritenuti appropriati dalla comunita' scientifica sono cruciali gli strumenti di verifica periodica, supervisione, partecipazione degli utenti al controllo di qualita'.

La qualita' dell'intervento per il singolo utente deve:

• rispondere al programma d'intervento individuale, concordato con l'utente e con eventuali altri operatori co-responsabili

• attestare i risultati conseguiti in termini di: risoluzione del problema, miglioramento, benessere complessivo, riduzione del danno.

Un sistema di controllo semplificato

Bisogna evitare lavoro burocratico pesante sia agli enti pubblici che agli enti del privato sociale. Se gli Enti Locali dovessero svolgere in proprio tutto il controllo dei fornitori, dovrebbero mettere piedi un apparato pesante di agenzie e di ispettori.

Nella sanita' il sistema ruota attorno ad agenzie pubbliche regionali, perche' i servizi sono gestiti da grandi aziende e hanno un elevato livello di standardizzazione. Nel sociale, come si e' detto, i servizi sono prodotti da aziende molto piu' piccole, in forma reticolare e diffusa.

Il Comune, ente titolare dei servizi sociali - anche quando li gestisce mediante consorzi, istituzioni e aziende speciali - non ha un apparato sufficiente per controllare sistematicamente tutta la qualita' dei servizi. Nel sociale, dunque, la via piu' economica e' di appoggiare una parte del controllo sugli enti di certificazione. Per ottenere questo risultato, i criteri nazionali e le norme regionali per l'accreditamento dei servizi sociali (D.Lgs. n. 112/98) dovranno richiedere il possesso della certificazione.

Le Regioni potranno aggiungere dei requisiti specifici di volta in volta ritenuti utili per un dato servizio, soprattutto nell'ambito dei servizi innovativi e rinviare per il resto alle norme Uni. In questo scenario, se per essere accreditati, i fornitori dovranno in primo luogo avere la certificazione in quanto aziende che producono servizi alla persona e alla comunita', i compiti ispettivi delle Regioni e degli enti delegati verranno alleggeriti di molto. L'attestato per l'accreditamento verra' rilasciato dal Comune (o dalla Provincia), con la sola verifica dei requisiti aggiuntivi eventualmente richiesti dalle norme regionali e nazionali.

L'attestato segnala anche la presenza (assenza) di specifiche qualita' richieste dal Comune stesso per servizi innovativi o per tipologie di utenti che richiedono una tutela particolare.

Questo sistema e' economico perche':

• socializza il lavoro di controllo; una quota viene svolta dal sistema privato di certificazione e una parte dal sistema pubblico di accreditamento

• alleggerisce per i fornitori la produzione di attestati; la certificazione viene svolta (con cadenza annuale o semestrale) a un costo contenuto; l'accreditamento non deve essere ripetuto per ogni singola gara o affidamento; il fornitore che viene acquistato in tutto o in parte dall'ente pubblico verra' valutato solo in merito al progetto presentato alla gara e alle specifiche del particolare servizio acquistato (con retta o buono servizio).

• un accordo tra regioni puo' consentire al fornitore di essere in regola su un territorio piu' vasto, senza dover produrre nuova documentazione.

• riduce il tempo e il costo delle procedure di affidamento sia per l'ente pubblico che per i soggetti affidatari, in quanto tutta la documentazione riguardante il fornitore e' controllata con la certificazione e anche gran parte della documentazione sui servizi. Per l'affidamento vengono esaminati solo i requisiti richiesti dal contenuto specifico del servizio da affidare. L'ente locale potra' così ridurre il ricorso a gare d'appalto e utilizzare maggiormente l'affidamento diretto.

Questo sistema e' praticabile perche':

• in una situazione di concorrenza, quando soprattutto il cittadino avra' maggiore possibilita' di scegliere il fornitore, gli stessi fornitori saranno interessati a migliorare la propria qualita' e a testimoniarla all'esterno con la certificazione

• i requisiti per la certificazione (norme UNI) possono essere definiti in modo molto vicino ai requisiti per l'accreditamento, cosicche' l'ente pubblico debba controllare solo il possesso di pochi requisiti aggiuntivi, ritenuti rilevanti rispetto a esigenze specifiche (servizi innovativi, particolarita' di certi utenti, ecc.).

In altre parole la certificazione garantisce la capacita' del fornitore di gestire interventi sociali in generale e relativamente a specifiche aree di bisogno.

Questi criteri di qualita' vengono recepiti dalle norme dello Stato e delle Regioni per l'accreditamento. La certificazione garantisce la veridicita' delle dichiarazioni fatte dal fornitore e l'affidabilita' del suo sistema organizzativo. Es: la convenzione stabilisce quali risultati devono essere prodotti. Il fornitore presenta la documentazione dei risultati prodotti e la certificazione deve garantire sul sistema di rilevazione delle informazioni e di produzione dei dati relativamente ai risultati.

Questo vale per tutti i criteri di qualita' sui quali si basa il processo di certificazione che attesta la capacita' dell'ente fornitore di gestire il bisogno.

Il numero degli enti certificati non deve essere vincolato alla domanda potenziale. Questo evita che si formi un oligopolio e sviluppa una offerta di qualita' per i servizi di mercato. L'accreditamento da' diritto a:

• funzionare sul libero mercato

• partecipare a gare pubbliche

• ricevere un affidamento diretto

• partecipare al mercato incentivato dall'ente pubblico (rette e buoni).

Guidare la transizione

E' necessario accompagnare la transizione alle nuove regole, tenendo conto che nessuno degli attori in gioco e' preparato ad affrontare il cambiamento. Si tratta di programmare tutte le azioni necessarie per adeguare i Comuni, il privato sociale, i cittadini utenti ad orientarsi nel nuovo sistema dei servizi. In particolare i fornitori non devono centrare tutte le loro energie sul possesso dei requisiti per essere certificati; e' importante incoraggiarli a investire sul miglioramento continuo, per adottare una cultura orientata al cliente-utente.

Il sistema di convenzioni in vigore ha sviluppato nei fornitori una cultura esecutiva, orientata agli adempimenti e non ai risultati. Cio' ha mortificato l'autonoma capacita' progettuale dei fornitori e ha limitato la capacita' di ascolto dei bisogni espressi dal cittadino.

Per trasformare i fornitori in soggetti che rispondono dei risultati e' necessaria una riconversione interna di grande portata, che riguarda il modo di lavorare dei singoli operatori, dei quadri intermedi e della dirigenza. L'attenzione del legislatore e del governo dovra' concentrarsi nei prossimi anni sulla transizione dalle norme vigenti al nuovo regime.

L'esempio di altri Paesi europei mostra che un cambiamento normativo di questa portata e' possibile solo se si mette in atto un piano culturale e formativo massiccio e coordinato a tutti i livelli delle amministrazioni pubbliche e del privato sociale.

Il successo e' dunque affidato da un lato alla convergenza culturale degli attori e dall'altro alla sincronia dei passaggi da attuare :·

• Uni deve definire norme di settore specifiche diverse da quelle su cui si basa la certificazione dell'industria

• Lo Stato deve definire i criteri essenziali per i servizi consolidati

• Le Regioni devono definire criteri aggiuntivi relativamente ai propri contesti territoriali e devono attivare i meccanismi per svolgere la funzione di accreditamento e di incentivazione della qualita'

• Gli enti locali devono mettere a punto procedure per l'affidamento senza convenzione (rette, buoni servizio) e gare di appalto centrate sulla qualita' e sui risultati

• I fornitori devono attivare il proprio sistema di qualita' per il sociale.

Lo Stato e le regioni devono costruire un vero e proprio piano coordinato di assistenza tecnica e incentivi economici rivolto alle imprese sociali e private che intendono investire per la qualita' al proprio interno e per la certificazione. Si tratta di valutare realisticamente il costo che grava sui fornitori per la realizzazione di un cambiamento così rilevante (riconversione culturale, formazione dei quadri interni, elaborazione di procedure e strumenti di monitoraggio della qualita', certificazione)

Questa riconversione costa e impegna egualmente anche gli organi di governo nazionali, Regionali e degli Enti Locali; pertanto va guidata con linee di indirizzi, formazione, monitoraggio e assistenza tecnica rivolta ai dipendenti pubblici. Infine, quando il sistema sara' a regime, gli organi di governo dovranno continuare a promuovere il miglioramento continuo con incentivi, riconoscimenti ai casi di eccellenza e divulgazione delle buone pratiche.