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15 Gennaio 2003
LA LEGGE FINANZIARIA 2003
Nota di Livia Turco

NOTA SULLA LEGGE FINANZIARIA 2003

La legge finanziaria 2003 costituisce nell’area delle politiche sociali e sanitarie un grave arretramento, che rischia di mettere in discussione la tenuta dell’intero sistema determinando limitazioni nelle risorse e quindi nell’erogazione dei servizi ai cittadini, un ulteriore assoggettamento delle prestazioni a tickets ed altre forme di partecipazione alla spesa, introducendo procedure organizzative centralizzate che invadono le competenze regionali. Non è un caso che sul finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale sia saltato il tavolo di confronto tra Stato e Regioni, le quali non considerano la partita finanziaria definitivamente chiusa ed anzi paventano una crisi del sistema sia sul versante della spesa corrente che su quello degli investimenti. Ne è prova lo scontro di questi giorni sulla proposta del Ministro Sirchia alle regioni di un diverso criterio di riparto del Fondo sanitario 2003, rispetto al criterio della “quota pesata” che colpisce e mette in crisi quasi tutte le regioni del centro – nord, in particolare quelle governate dall’Ulivo. Così come è emblematico il giudizio unanimemente negativo che sulla manovra finanziaria hanno espresso i comuni italiani attraverso l’ANCI. Mentre forte e diffusa è la preoccupazione fra gli operatori e le associazioni di rappresentanza dei malati, dei disabili, delle famiglie, le organizzazioni sindacali.

POLITICHE SOCIALI
La Finanziaria ridimensiona drasticamente il Fondo per le politiche sociali. Ammontava nel 2002 a 1622 milioni di euro scende nel 2003 a 1360. Una parte consistente di risorse viene dirottata verso i contributi alle giovani coppie per l’acquisto di un alloggio e verso le aziende private che istituiscono nidi aziendali. Se si considerano inoltre gli aumenti dei costi per personale, beni e servizi ma, soprattutto, i tagli pesanti ai trasferimenti agli enti locali, decurtati del 2,7%, il risultato non potrà che essere un indebolimento della rete dei servizi, il trasferimento di ulteriori costi sulle famiglie, un arretramento dell’intervento pubblico con il blocco del processo di costruzione del welfare locale.
Il Fondo viene mantenuto nel suo impianto attuale, senza vincoli di destinazione e con una maggiore discrezionalità per il governo centrale. Nella ripartizione alle regioni si darà priorità alle risorse riferite a diritti soggettivi come l’assegno di maternità, le agevolazioni per i genitori dei disabili (L. 104,art. 33), gli assegni ai nuclei familiari con almeno 3 figli minori. Saranno definiti dal Ministero del Welfare, d’ intesa con le regioni, i livelli essenziali delle prestazioni sociali da garantire su tutto il territorio nazionale, ma con un forte condizionamento del Tesoro e nei limiti delle risorse disponibili, quindi, nelle condizioni date destinati a rimanere sulla carta. Con apposito regolamento saranno attivate azioni di monitoraggio di costi e risultati, mentre saranno revocati i finanziamenti non utilizzati entro il 30 giugno dell’anno successivo.
I cambiamenti apportati alla gestione del fondo sono destinati ad incidere anche sulle politiche d’integrazione dei cittadini immigrati. Viene messo, infatti, in discussione tutto il sistema su cui regge il meccanismo di finanziamento statale e regionale delle politiche sull’immigrazione, colpendo l’autonomia di quel Fondo nazionale per le politiche migratorie, istituito dalla legge Turco-Napolitano per garantire un ordinario meccanismo di finanziamento delle iniziative dello Stato, delle Regioni e dei Comuni.
Vi è il rischio concreto che venga ridotta o abolita ogni possibilità di finanziamento statale per progetti di assistenza ed integrazione sociale, per gli alloggi, per i corsi di formazione, ect. Tali interventi possono diventare così una semplice discrezionalità di un ministro e non l’asse centrale di una seria politica sull’immigrazione.
Il fatto che manchi nell’articolo ogni riferimento alla legge 328/00 di riforma dell’assistenza, al Piano per le Politiche sociali, ad atti di indirizzo e coordinamento finalizzati al necessario sviluppo della rete dei servizi conferma l’idea che il governo voglia rinunciare a perseguire le finalità della riforma.
La finanziaria blocca inoltre la sperimentazione del Reddito Minimo d’Inserimento. Entro i primi mesi dell’anno, esaurite le risorse già attribuite negli anni precedenti, i 307 comuni interessati alla sperimentazione resteranno privi di importanti risorse e di uno strumento rivelatosi efficace nell’azione di contrasto alla povertà, ma soprattutto resteranno senza risposta i circa 200 mila cittadini, in particolare nelle regioni meridionali, che avevano usufruito dell’importante supporto all’integrazione sociale ed economica.
Il Governo viene, altresì, meno all’impegno assunto, e più volte confermato alle associazioni dei disabili e delle loro famiglie, di riconoscere a tutti i pensionati invalidi civili, ciechi e sordomuti il milione al mese di pensione sociale, come anche di rivedere l’importo delle indennità assistenziali per i disabili gravi.
Nel corso del dibattito parlamentare Governo e maggioranza hanno respinto ogni proposta tesa a migliorare servizi e prestazioni a sostegno dei nuclei familiari, dei disabili, degli anziani, delle categorie a rischio di emarginazione. Le sole eccezioni si riferiscono al lieve incremento di 41 euro mensili della sola indennità di accompagnamento e di comunicazione per i ciechi parziali ed i cittadini sordi.
La forte opposizione parlamentare, ma soprattutto del mondo della scuola e delle associazioni, ha portato alla completa riscrittura della norma che riduceva drasticamente gli insegnati di sostegno. Pur con qualche ambiguità il comma 7 dell’articolo 35 conferma nella sostanza l’attuale dotazione, ma i pericoli più seri per il futuro dell’integrazione vengono dal ridimensionamento significativo tanto delle risorse finanziarie che del personale scolastico, compreso il personale ausiliario ed addetto all’assitenza.
Non sono previste risorse per l’attuazione della legge 68 sul collocamento obbligatorio dei disabili, né per l’eliminazione delle barriere architettoniche.
Manca ogni riferimento alla non autosufficienza degli anziani. Dopo la girandola delle proposte estive tutto pare rinviato a dopo la legge finanziaria per il milione di famiglie italiane che si misurano quotidianamente con i drammatici problemi della non autosufficienza. Si presume che le conclusioni del gruppo di lavoro promosso dai ministri Sirchia e Maroni finiranno anch’esse nell’ormai voluminoso libro bianco.
Infine è istituito un fondo di rotazione per finanziare gli asili nido e micronidi aziendali (art. 91). La misura di per sé limitata, 10 milioni di euro, che esclude dal finanziamento i comuni ed erode ulteriori risorse al fondo per le politiche sociali, svincola i nidi aziendali dalla programmazione territoriale e dal controllo dei comuni, con il rischio di una deriva custodialistica per servizi che dovrebbero essere ispirati da finalità socio educative.
E’ stata invece accolta la proposta che chiarisce che la deduzione delle spese di partecipazione al costo dei nidi nei luoghi di lavoro vale sia per i nidi gestiti dai comuni che dai datori di lavoro.
Per i centri sociali per gli anziani è previsto l’esonero dal pagamento del canone TV.
Infine, viene previsto un contributo di 5 milioni di euro per la prosecuzione degli interventi assistenziali svolti dall’ANFFAS in considerazione della grave crisi finanziaria che essa attraversa.

POLITICHE SANITARIE

La legge finanziaria non affronta le questioni poste con forza da tutte le regioni relative al Fondo sanitario, a cominciare dagli sfondamenti accertati annualmente per circa 4500 milioni di euro e dai danni gravissimi prodotti dal decreto tagliaspesa. Restano inoltre irrisolti i problemi di liquidità legati al ritardo dei trasferimenti che si aggira intorno ai 15 miliardi di euro e che determina interessi passivi per circa 60 milioni di euro al mese. Il fondo è integrato solo parzialmente (165 milioni per ammortizzare le minori entrate regionali del 2002) molto poco rispetto a quello che chiedevano le regioni.
Il pericolo della manovra sta però soprattutto nella palese violazione del già insufficiente accordo dell’8 agosto 2001. Infatti il governo non solo non allinea il fondo al fabbisogno, come sarebbe necessario e come richiesto unanimemente già dallo scorso anno dalle regioni, ma, invadendo il campo dell’autonomia e delle prerogative regionali in materia di controllo e di razionalizzazione della spesa, subordina l’erogazione delle somme concordate ad una serie di adempimenti burocratici e di condizioni di dubbia efficacia e legittimità. Tutto ciò ha il solo scopo di ritardare ulteriormente l’erogazione dei finanziamenti fare cassa.
Le regioni infatti dovranno:
1. attivare il monitoraggio delle prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere;
2. adottare criteri per l’uso appropriato delle risorse;
3. utilizzare tutti gli strumenti contrattuali per il pieno utilizzo delle strutture, senza però oneri aggiuntivi;
4. prevedere la decadenza automatica dei direttori generali che non raggiungono l’equilibrio economico.

In queste condizioni risulterà impossibile sostenere tanto i servizi esistenti, quanto il necessario sviluppo, l’innovazione tecnologica, il riequilibrio per le realtà meridionali, né tanto meno garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, ancorché riconfermati dall’articolo 54. Si troveranno in grave difficoltà le regioni che hanno sforato le previsioni di spesa, che avendo già imposto tickets ed addizionali IRPEF non avranno più alcun margine di manovra. Ancor più penalizzate risulteranno quelle più virtuose, vicine al pareggio di bilancio, che hanno risparmiato balzelli ai cittadini, ma che ora a fronte di maggiori spese non coperte dal fondo, non potendo incrementare la pressione fiscale, saranno costrette a tagliare prestazioni e ad introdurre pesanti tickets.
La sofferenza per la spesa corrente sarà ulteriormente aggravata dal maggior onere derivante dal rinnovo dei contratti in scadenza, di cui non si prevede la copertura, che si sommerà alla drastica riduzione degli investimenti che renderà impraticabili anche i proclamati intenti di riorganizzazione i servizi e di garantire la libera professione dei medici dentro le mura. Non vengono infatti reintegrati i 209,9 milioni di euro per il piano straordinario per la riqualificazione dell’assistenza sanitaria nei grandi centri urbani, previsti dalla legge 488/98 e decurtati dal governo con decreto del marzo 2002. Non sono previste risorse per l’innovazione tecnologica. Misure solo in parte alleggerite dallo slittamento al dicembre 2003 della possibilità di stipulare Accordi di programma per la ristrutturazione edilizia e l’ammodernamento tecnologico in attuazione della legge dell’ex articolo 20 legge 67/88, nonché quelle ex art. 71.
Vengono ridotti i finanziamenti per la ricerca biomedica; nulla è previsto per il rifinanziamento del progetto CRONOS dedicato a 35.000 cittadini affetti da alzheimer e che accorerebbe estendere a tutti gli ammalati di tale patologia.
Sono poi previste una serie variegata di misure di contenimento della spesa:
Aumentano i tickets. La quota di partecipazione alla spesa per cure termali passa dagli attuali 36,15 a 50 euro con la sola esclusione dei grandi invalidi di guerra, per servizio, civili, del lavoro al cento per cento. Viene poi definitivamente abrogata la norma della finanziaria 2001 che eliminava i tickets su esami diagnostici e visite specialistiche. Nel complesso 1.115,56 milioni di euro vengono trasferiti a carico dei malati e si aggiungono ai 250 milioni di euro previsti a fine 2002 come gettito del ticket sui farmaci destinato ad aumentare con l’adozione di nuovi ticket da parte delle regioni.
Viene costituita una Commissione Unica per la classificazione e l’indicazione del prezzo dei dispositivi medici, soluzione di dubbia efficacia, centralistica e burocratica, che contrasta con i principi di autonomia e responsabilità aziendale e rischia di frenare i necessari processi d’innovazione.
La tessera del Codice Fiscale verrà assorbita nella Carta Nazionale dei Servizi per agevolare il monitoraggio delle prestazioni sanitarie. Le ASL dovranno esporre su Internet i costi unitari dei dispositivi medici acquistati.
In materia di farmaci la compressione del settore già in difficoltà è notevole. La manovra si impernia sostanzialmente sulla revisione del prontuario con una riduzione del 7 per cento del prezzo di vendita al pubblico, la riclassificazione dei farmaci in due fasce, gratuita ed a pagamento, la restrizione nell’immissione in commercio di nuove specialità, il rinvio della rinegoziazione del prezzo medio europeo, un risibile premio di prezzo del 1 per cento che non consentirà alcun investimento in ricerca e sviluppo. Misure che nella loro attuazione pratica, dopo l’emanazione dell’elenco dei farmaci erogati gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale, stanno determinando inaccettabili limitazioni nell’erogazione dei farmaci per alcune patologie (ipertensione, allergie, dermatiti ecc) con il rischio di limitare le possibilità di cura soprattutto per i meno abbienti. Viene confermato il taglio del 50 per cento dei congressi all’estero sponsorizzati dalle case farmaceutiche con esclusione di quelli autorizzati dalla Commissione ECM.
Slitta al primo luglio 2003 l’allineamento dei listini al prezzo medio europeo.
E’ stata accolta la proposta della Conferenza delle Regioni di costituire l’ARAN regionale, che tratterà il rinnovo delle convenzioni con il SSN.
Appare eccessiva la norma che impone alle ASL, per acquisiti a partire da 50.000 euro, procedure complesse e costose a fronte di piccoli risparmi ipotetici, mentre è condivisibile il riferimento alle convenzioni quadro definite dalla CONSIP per la definizione dei prezzi base d’asta.
Problemi per i servizi e gli ospedali derivano anche dal blocco delle assunzioni. Le Aziende avranno la possibilità di sostituire solo il 50 per cento del personale sanitario, con deroga per i soli infermieri, figura molto carente al centro nord, con priorità alle domande di assunzione per il personale destinato alla ricerca.
Non sufficienti risultano i fondi per gli IRCSS e l’Istituto Superiore di Sanità, che con i 225 milioni di euro per il 2003 rischiano di non far fronte ai loro compiti di istituto e di ricerca. La deducibilità delle donazioni fino a 500 euro per la ricerca sul cancro, limitate però al 30 aprile, e la tassa sul fumo non sono misure adeguate a compensare la carenza di risorse per la ricerca.
Non mancano alcune misure dal sapore clientelare che scavalcano ogni programmazione regionale come i 20 milioni di euro per la realizzazione del DEA al Policlinico di Pavia.

Il Governo, nonostante la disponibilità delle regioni ad accollarsi una quota della spesa, non ha trovato i 300 milioni di euro necessari per la stipula dei contratti di formazione e lavoro per i 30 mila medici specializzandi, per ottemperare ad una specifica direttiva europea. Il riconoscimento dei titoli degli specializzandi ai fini concorsuali suona come un misero contentino, che non ha inciso sullo stato di agitazione che permane nella categoria. Il Governo si è invece intestardito nel tentativo di scardinare l’esclusività del rapporto dei medici del SSN. Dopo la bocciatura della proposta Sirchia alla Camera, al Senato l’emendamento della maggioranza è stato ritirato e trasformato in ordine del giorno. Anche questa contrastata vicenda delinea la strategia dell’azione del Governo di centro – destra, che con la legge finanziaria compie un ulteriore passo in vera e propria opera di scardinamento per prezzi del S.S.N. fino a renderlo residuale, aprendo così di fatto la strada al sistema assicurativo privato.